田布施町の訪問看護｜退院後の在宅生活を支えた支援事例

退院は、治療の終わりではなく、ご自宅での新しい生活の始まりでもあります。病院では医師や看護師が近くにいた環境からご自宅へ戻ることで、「体調が変化したらどうすればいいのか」「以前のように生活できるのか」「家族だけで支えられるだろうか」と、不安を感じる方も少なくありません。リハビリ＆ケア訪問看護ステーションのあでは、田布施町をサービス提供地域の一つとして、訪問看護・リハビリを通じて在宅生活を支援しています。今回は、田布施町で退院後の生活を支援した実際のケースをもとに、訪問看護がどのように関わり、ご本人とご家族の在宅生活を支えていったのかをご紹介します。

退院後の生活に
不安を抱えていた80代女性

今回のケースは、田布施町でご家族と暮らす80代女性です。転倒による大腿骨近位部骨折で入院し、手術後に病院でリハビリを行いました。退院時には歩行器を使えば移動できるまで回復していましたが、入院前と比べると下肢筋力や体力が低下しており、ご本人からは、「家ではちゃんと歩けるか不安」ご家族からは、「転ばせないようにずっと見ていなければいけないのではないか」という声がありました。病院の退院支援担当者とケアマネジャーからの相談をきっかけに、退院後の訪問看護・リハビリが始まりました。

支援開始時の状況

自宅を訪問して
初めて分かった課題

病院内では歩行器を使用して一定距離を歩くことができていました。しかし、ご自宅へ戻ると環境は病院とは異なります。今回のケースでは、寝室からトイレまでの移動経路に小さな段差があり、方向転換する場所も狭いという課題がありました。特に夜間は十分な明るさを確保しにくく、ご本人も、「夜はまた転びそうで怖い」と不安を感じていました。そこで担当スタッフは、単純に歩く距離を伸ばすことを目標にするのではなく、「夜間でも寝室からトイレまで安全に移動できること」を具体的な目標として設定しました。訪問看護・リハビリの特徴の一つは、病院とは違い、その方が実際に生活している環境を見ながら支援内容を考えられることです。

看護師は「数値」だけでなく
日常生活の変化を確認

訪問時には、血圧や体温などのバイタルサインだけでなく、食事量、水分摂取、睡眠、排泄、服薬状況、痛み、むくみ、日中の活動量などを確認しました。退院して間もない時期には、ご本人が「大丈夫」と感じていても、生活リズムの変化によって疲れが蓄積していることがあります。今回も、退院後しばらくは、「動けるようになりたい」という気持ちから、ご本人が少し頑張りすぎてしまう傾向が見られました。担当看護師はご本人、ご家族、リハビリ担当者と情報を共有し、「動くこと」と「休むこと」のバランスを取りながら、自宅で無理なく生活できるペースを一緒に考えました。

自宅で行うからこそ
「生活そのもの」がリハビリになる

今回のリハビリでは、単純な筋力訓練だけでなく、実際の生活動作を使った練習を重視しました。たとえば、

• 寝室から立ち上がる。
• 歩行器を使って廊下を移動する。
• 狭い場所で安全に方向転換する。
• トイレの前で歩行器を止める。
• 手すりを使って便座へ移る。

一つひとつは日常的な動作ですが、退院直後の方にとっては重要な課題になります。実際の生活環境の中で繰り返し練習することで、徐々にご本人の動きにも安定が見られるようになりました。

田布施町の
訪問看護について相談する

「できないこと」ではなく
「できること」を増やしていく

ご家族は当初、転倒を心配するあまり、ご本人が動こうとするとすぐに介助していました。もちろん安全確保は重要です。一方で、必要以上に介助してしまうと、ご本人が本来できる動作まで行わなくなり、活動量が低下する可能性があります。そこで担当スタッフは、ご家族と一緒に、本人に任せてもよい動作、近くで見守る動作、介助が必要な動作を整理しました。ご家族からは、「全部手伝わなければいけないと思っていました。見守るだけでいいことが分かって少し気持ちが楽になりました」という言葉がありました。

在宅療養では、ご本人への支援と同じくらい、介護をするご家族が無理なく続けられる環境を整えることが重要です。

主治医・ケアマネジャーと
情報を共有

訪問看護は、一つの事業所だけで完結するものではありません。今回のケースでも、主治医・ケアマネジャー・看護師・リハビリ担当者・ご家族で情報を共有しました。特に、

「どこまで一人で動けるようになったか」
「痛みや疲労は増えていないか」
「家族の負担が大きくなっていないか」

といった情報を共有しながら、支援内容を調整していきました。医療面だけでなく、生活全体を関係者で共有することが、在宅療養を継続するための重要なポイントになります。

3か月後、ご自宅での生活は
どう変化したのか

訪問開始から約3か月。支援開始当初は、寝室からトイレへ移動する際にもご家族の介助が必要でした。その後、実際の生活環境の中でリハビリを継続し、ご本人の身体状態に合わせながら活動量を調整した結果、日中は歩行器を使い、自宅内を見守り中心で移動できる場面が増えていきました。また、当初は外へ出ることを避けていましたが、「天気のいい日は少し外へ出たい」というご本人の希望も聞かれるようになりました。支援開始時の目標は「転ばずに自宅で生活すること」でした。しかし、生活が安定するにつれて、「安全に生活する」から「自分らしい生活を取り戻す」へと目標も変化していきました。

支援前と3か月後

大きな医療処置を行ったわけではありません。毎日の暮らしを一つずつ整えていくこと。それも訪問看護・リハビリの重要な役割だと私たちは考えています。

担当スタッフより

田布施町で
訪問看護を検討されている方へ

退院後の生活について、「自宅に戻ってからが心配」「歩く力をできるだけ維持したい」「自宅でもリハビリを続けたい」「家族だけで介護できるか不安」という段階からでもご相談いただけます。訪問看護は、病気や身体の状態だけを見るサービスではありません。その方がどこで、誰と、どのように暮らしたいのか。それを一緒に考えながら、看護・リハビリ・地域の医療や介護をつなげていくことも大切な役割です。リハビリ＆ケア訪問看護ステーションのあでは、田布施町への訪問看護・リハビリに対応しています。ご本人・ご家族はもちろん、病院・クリニック・ケアマネジャーなど関係機関からのご相談にも対応しています。住み慣れた田布施町で、その人らしい暮らしを続けるために。Noahは、ご自宅での生活に寄り添った訪問看護・リハビリを提供していきます。

「リハビリ＆ケア訪問看護ステーションのあでは、田布施町をサービス提供地域の一つとして、訪問看護・リハビリを通じて在宅生活を支援しています。」

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